| お名前例）豪州 太郎 |
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| フリガナ例）ゴウシュウ タロウ |
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| 年齢 |
歳
※ご出発時点の年齢
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| 電話番号例）090123456xx |
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| Ｅメール |
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| LINE ID |
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| 予定しているビザ※複数選択可 |
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| 入学日までの期間 |
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| お見積り希望1 |
| 語学学校 |
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| コース |
例：一般英語、ビジネス英語、FCE対策等
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| 通学期間 |
週間
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お見積り希望2
（不要な場合はこちら） |
| 語学学校 |
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| コース |
例：一般英語、ビジネス英語、FCE対策等
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| 通学期間 |
週間
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| 滞在方法と空港送迎の手配について |
| ホームステイ手配 |
週間
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| 学生寮・学生ハウス手配※限りあり |
週間
※主要都市以外は取り扱いがない場合があります
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| 空港送迎手配 |
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| 無料カウンセリング希望 |
プランや学校選びなどのカウンセリングを無料で提供しています。
(営業時間：火～金10時-20時 / 土・日：10時-18時)
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| カウンセリング形態 |
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| カウンセリング希望日時 |
| 第1希望 |
月
日
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| 第2希望 |
月
日
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| 第3希望 |
月
日
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| ご質問・ご相談・その他事項 |
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