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お客様情報
お名前 姓 名 　例）豪州　太郎
フリガナ セイ メイ 　例）ゴウシュウ　タロウ
年齢 歳　※ご出発時点の年齢
電話番号 例）0368068889
Ｅメール 例）ryugaku@yac-agency.com
予定しているビザ
※複数選択可		 スチューデント(学生) 通学が可能な期間：12週間～60週間


ワーキングホリデー 通学が可能な期間： 2週間～17週間


観光（ETA） 通学が可能な期間： 2週間～12週間
入学日までの期間 1ヶ月以内 2ヶ月以内 3ヶ月以内 半年以内 1年以内 未定

お見積り希望1

語学学校
コース 例：一般英語、ビジネス英語、FCE対策等
通学期間 週間

お見積り希望2　（2校同時にお見積りを希望される場合はご記入ください）

語学学校
コース 例：一般英語、ビジネス英語、FCE対策等
通学期間 週間

滞在方法と空港送迎の手配について

ホームステイ手配 希望する 週間 希望しない
学生寮手配 希望する 週間 希望しない
※お手配が可能な学校は限られております
空港送迎手配

プランや学校選びなどのカウンセリング希望　

 （営業時間　 平日：10時－20時/土･日：10時－18時　月曜定休日）
カウンセリング希望 希望する 希望しない

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