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お客様情報
お名前 姓 名 　例）豪州　太郎
フリガナ セイ メイ 　例）ゴウシュウ　タロウ
年齢 歳　※ご出発時点の年齢
電話番号 例）0333200589
Ｅメール 例）ryugaku@yac-agency.com
予定しているビザ
※複数選択可		 スチューデント(学生) 通学が可能な期間：12週間～60週間


ワーキングホリデー 通学が可能な期間： 2週間～17週間


観光（ETA） 通学が可能な期間： 2週間～12週間
入学日までの期間 45日未満　 45日～90日未満 90日以上先

お見積り希望1

語学学校
コース 例：一般英語、ビジネス英語、FCE対策等
通学期間 週間

お見積り希望2　（2校同時にお見積りを希望される場合はご記入ください）

語学学校
コース 例：一般英語、ビジネス英語、FCE対策等
通学期間 週間

滞在方法と空港送迎の手配について

ホームステイ手配 希望する 週間 希望しない
学生寮手配 希望する 週間 希望しない
※お手配が可能な学校は限られております
空港送迎手配

プランや学校選びなどのカウンセリング希望　

 （営業時間　 火～金10時－20時/土･日：10時～16時　月・祝 定休）
カウンセリング希望 希望する 希望しない

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